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成都市诊所备案信息表申请规范及填写说明

来源:渝佳医疗 时间:2023-03-30 16:29

成都市诊所备案信息表说明

      成都市诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一 ,个人或 单位设置诊所,均应按《诊所备案管理暂行办法》要求,填写并提交此表。

 

项目填写说明

      一、诊所名称。应符合《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构命名的要求。

      二、诊所地址。为诊所所在的具体地址。

      三、设置单位名称。单位有关资质证明登记的名称;个人设置诊所,不填写此项。

      四、设置单位资质证明。包括事业单位法人证书、企业法人 营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号;个人设置诊所,不填写此项。

      五、设置人。

      1.个人设置诊所,填写个人信息;

      2. 法人或者其他组织设置诊所,其代表人为设置人;

      3. 两人以上合伙设置诊所,合伙人共同为设置人。

      六、诊所法定代表人。按实际情况填写。

      七、诊所主要负责人。按实际情况填写,如与诊所法定代表人为同一人,在该项目姓名下方填写“同诊所法定代表人”。

      八、其他医师、护士、药学人员、医技人员按照实际在诊所执 业的医务人员填写,也可另附页。如无上述人员,在该项目姓名下方填写“无”。

      九、所有制形式。

      1. 个人设置诊所,所有制形式为私人;

      2. 单位设置诊所,所有制形式应与单位所有制形式一致。

      十、经营性质。分为营利性、非营利性(政府办)和非营利性(非政府办)三类,按实际情况填写。

      十一、诊所类型。分为普通诊所、口腔诊所、医疗美容诊所、中医(综合)诊所和中西医结合诊所五类,按实际情况填写。

      十二、诊疗科目。按照《医疗机构诊疗科目名录》要求填写一级科目,诊疗科目应与注册于该诊所执业医师的执业范围相一致。

      十三、服务方式。按实际情况填写。

      十四、设置人签字。由本说明第(五)项所填写的设置人签字。

      十五、委托办理人签字。诊所备案不是由设置人办理,而是  委托他人办理的,需提供委托书,应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码,委托人须亲笔签名。
 

成都诊所备案

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